Koniec zdravotnej poisťovne Union mení pravidlá hry: Ako si správne vybrať medzi štátnou VšZP a súkromnou Dôverou

1. Rozhodovanie o poisťovni sa nedá takto zjednodušiť, že súkromná robí to a štátna robí to. Napríklad spomenutý príklad o „pokrývaní najnákladnejšej liečby“ – v roku 2024 (posledné dostupné údaje za všetky) uhradila súkromná Dôvera o chlp viac (87 % vs. 86 %) výnimiek ako štátna VšZP. Dofinancovanie štátom môže niektorý poistenec považovať za výhodu (štát vždy zachráni), iný zase za nevýhodu (záchrane predchádza bolestivé šetrenie).

Zároveň platí, že každý poistenec má individuálne potreby. Poistenec by sa mal informovať po prvé o štruktúre benefitov oboch poisťovní (vrátane rýchlosti zavádzania inovácií), po druhé zaujímať sa o sieť poskytovateľov (nielen nemocníc a ambulancií, ale aj jednodňovej starostlivosti, zobrazovacej diagnostiky…), po tretie zvážiť kvalitu administratívy (dostupnosť pobočky, funkcie aplikácie/online riešenia) a po štvrté zaujímať sa o merateľné ukazovatele. Tých je, bohužiaľ, stále veľmi málo (čo považujem za chybu ministerstva, že dlhodobo nevytvorilo žiaden rámec na benchmarky pre poisťovne), ale postupne pribúdajú, napríklad v podobe čakacích dôb.

Schvaľovanie úhrady liekov
Zdroj: INESS

2. Dostupnosť žiadaných ambulancií a ďalších poskytovateľov podľa svojich individuálnych potrieb, ako aj čakacie doby, najmä pri zákrokoch, ktoré sú v budúcnosti pre neho pravdepodobné. Dnes to, popravde, nie je ešte úplne triviálne a používateľsky prívetivé, ale čakacie doby sú zatiaľ novinka. Predpokladám, že v blízkej budúcnosti budú vznikať používateľsky príjemnejšie porovnávacie nástroje.

3. Na priamu otázku, kto by si mal vybrať koho, nebudem ako analytik odpovedať. Bdelosť by si mali udržiavať najmä dnešní poistenci Unionu. Niektorí môžu byť zneistení a môžu sa stať ľahšou obeťou podvodu zo strany rôznych ľudí, od falošných nedoplatkov až po podvodné prepoisťovanie.

Ivan Huspenina, Team leader garantov, Universal maklérsky dom

1. V prvom rade je dôležité si uvedomiť, že zo zákona musia všetky zdravotné poisťovne hradiť zdravotnú starostlivosť v rovnakom zákonnom rozsahu. O tom, na akú liečbu má pacient nárok, nerozhoduje vlastníctvo poisťovne (štátna vs. súkromná), ale legislatíva a zmluvy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.

Hlavnou výhodou VšZP u klientov vnímam pocit silnej štátnej opory. Pri hospodárení tejto poisťovne so stratou je veľký predpoklad, že štát má silnú motiváciu zabezpečiť jej fungovanie, pretože nesie zodpovednosť za dostupnosť zdravotnej starostlivosti. VšZP zároveň poisťuje veľkú časť populácie vrátane pacientov s veľmi nákladnou liečbou, čo jej dáva významné postavenie v systéme. Na druhej strane je rizikom vysoká nákladovosť, ktorá môže vytvárať tlak na efektívnosť hospodárenia. Ďalšou nevýhodou môže byť, že štátne organizácie môžu byť menej pružné pri zavádzaní inovácií, digitalizácie či zlepšovaní zákazníckych služieb vrátane benefitov.

Hlavnou výhodou súkromnej poisťovne býva dôraz na efektívnosť, elektronické služby, komunikáciu s klientom a motiváciu hospodáriť čo najlepšie. Súkromná poisťovňa má prirodzenú motiváciu zlepšovať služby, aby si poistencov udržala, a to bolo doposiaľ vidieť aj na benefitoch.

Naopak, hlavnou nevýhodou, ktorú môžu klienti vnímať, je, že za ňou nestojí štát. To znamená, že nemá za sebou automatickú garanciu štátneho rozpočtu v prípade hospodárenia so stratou. Na druhej strane treba dodať, že zdravotné poisťovne na Slovensku podliehajú prísnemu dohľadu a zákon obsahuje mechanizmy na ochranu poistencov.

2. Je ťažké povedať, aké lákadlá tieto poisťovne prinesú v prípade, že ostanú bez ďalšej konkurencie. Určite by sa každý klient mal zamerať na:

– Dostupnosť zazmluvnených lekárov a nemocníc vo vlastnom regióne, prípadne aká môže byť možnosť využitia nemocníc aj v iných regiónoch.

– Množstvo a využiteľnosť benefitov a preventívnych programov.

– Kvalitu elektronických služieb.

– Spokojnosť s vybavovaním požiadaviek.

3.

Profil poistenca a výber zdravotnej poisťovne
Zdroj: Universal

Každopádne by mali klienti po odchode jednej súkromnej poisťovne sledovať hlavne:

• či sa nemení dostupnosť lekárov a nemocníc v ich regióne,

• ako sa vyvíjajú benefity a preventívne programy. Hlavne či sa naplnia slová predstaviteľov spoločnosti Dôvera, že sa vyberú tie najlepšie benefity a výhody z oboch súkromných poisťovní a ostanú pre klientov.

• kvalitu elektronických služieb a komunikácie poisťovní

• skúsenosti pacientov s riešením konkrétnych situácií v danom regióne (napríklad schvaľovanie niektorých výkonov alebo pomôcok).

Marián Búlik, finančný analytik OVB Allfinanz Slovensko

1. Konštatovanie, že štátna poisťovňa garantuje nákladnú liečbu, zatiaľ čo súkromná sa sústreďuje na efektivitu, čiže snaží sa plošne šetriť na komplikovanejších prípadoch, je prílišným zjednodušením. Na Slovensku má verejné zdravotné poistenie zákonom stanovený rozsah a každá poisťovňa je bez ohľadu na vlastníka povinná uhrádzať zdravotnú starostlivosť.

Zároveň funguje prerozdeľovací mechanizmus, ktorý presúva zdroje podľa rizikovosti poistencov, ich veku, chorobnosti a predpokladaných nákladov. Na druhej strane je fakt, že štátna poisťovňa kryje najťažšie diagnózy aj nad rámec svojho rozpočtu, pričom sa – podobne ako v minulosti – spolieha na dofinancovanie od vlády.

Výhodou Dôvery je väčší dôraz na digitálne služby s dobrou organizáciou zdravotnej starostlivosti, zaujímavo vyskladané benefity a efektívnejšie procesy, čo je pre poistencov prirodzene atraktívna kombinácia. Rizikom je, že po spojení s Unionom bude Dôvera ako jediná súkromná poisťovňa čeliť oveľa slabšiemu konkurenčnému tlaku na ďalšie zlepšovanie služieb.

Výhodou VšZP je tradične široká zmluvná sieť a pre chronických pacientov aj fakt, že poisťovňa bežne financuje aj náročnú liečbu. Slabší tlak na hospodárnosť a spoliehanie sa na vládne dofinancovanie sú však súčasne aj rizikom, keďže limity zdravotníckeho rozpočtu si môžu raz vyžiadať zásadné okresanie možností štátnej poisťovne.

2. Bežnému človeku by som v prvom rade odporúčal overiť si, ktorá poisťovňa má zmluvu s jeho lekármi, nemocnicami a špecializovanými pracoviskami v blízkosti bydliska pri existujúcich diagnózach, a takisto aj pri tých, ktoré sa vo väčšej miere vyskytujú v rodine. V prvom rade ide o zmluvu so všeobecným lekárom, pediatrom, gynekológom alebo urológom, zubárom a potom so všetkými odbornými lekármi, ku ktorým človek pravidelne chodí.

Samotná informácia, že má lekár zmluvu s danou poisťovňou, však nestačí. Treba sa opýtať priamo v ambulancii, či prijíma nových pacientov so zvažovanou poisťovňou a či sa kapacity, čakacie lehoty alebo poplatky nelíšia od konkurenčnej poisťovne. Čakacie lehoty sú častým problémom a závisia nielen od poisťovne, ale často od kapacity nemocnice. Preto je dobré vedieť, ako sú na tom s čakacími lehotami pacienti oboch poisťovní v blízkych nemocniciach pri kľúčových diagnózach, ktoré sa zvyknú vyskytovať u poistenca v danom veku.

Až po zistení týchto informácií týkajúcich sa zdravotného stavu a životného štýlu odporúčam pozrieť sa na benefity. Finančné benefity by teda mali byť až druhým alebo tretím kritériom pri rozhodovaní napriek tomu, že niektoré dokážu ušetriť nemalé financie. Nemá však zmysel porovnávať celkovú šírku benefitov, ale len tie, ktoré človek pravdepodobne využije.

Pri časti benefitov je už dnes podmienkou absolvovanie požadovaných preventívnych prehliadok, na čo si treba dať pozor. Ak to zhrniem, úspora niekoľkých desiatok eur vďaka benefitom nemá zmysel, ak po zmene poisťovne človek príde o dostupného špecialistu alebo bude za vyšetrením cestovať do iného okresu. Ak však má súkromná poisťovňa zazmluvnených kľúčových lekárov a nemocnice a navyše zaujímavé benefity, ktoré poistenec jednoducho využije, ide o relevantný faktor pre rozhodovanie.

3. Mladý a zdravý človek zvyčajne využíva zdravotnú starostlivosť menej často, preto môže pri výbere prikladať väčšiu váhu digitálnym službám, objednávaniu na termín, telemedicíne, podpore prevencie a iným benefitom. Súkromný model mu môže vyhovovať, keďže poisťovňa ponúka komfortnejšiu aplikáciu a celkový prístup k využívaným službám. Ani mladý človek by však nemal ignorovať zazmluvnenosť lekárov, ktorých bežne navštevuje, ako aj ďalších odborníkov vo svojom okolí, keďže úraz alebo kritická choroba sa nedajú plánovať.

Rodiny s deťmi by mali porovnávať najmä dostupnosť pediatrov, detských špecialistov, pohotovostí a nemocníc v okolí. Dôležité je aj preplácanie doplatkov na lieky, príspevky na okuliare, očkovanie či zubné výkony, ak rodina dokáže splniť podmienky poisťovne. Pre chronicky chorého pacienta je jasne rozhodujúca kontinuita liečby. Mal by si overiť každého svojho odborného lekára, nemocnicu a pracoviská, kde absolvuje pravidelné výkony, ako aj doplatky za lieky a zdravotnícke pomôcky. Automaticky sa nedá predpokladať, že pre poistenca s horším zdravotným stavom je vhodná iba VšZP, je to však pravdepodobnejší variant.

Najväčším problémom trhu s dvoma poisťovňami je oslabenie konkurencie. Tlak na kvalitu zákazníckych služieb či nové benefity sa zníži, otázne tiež bude, či silnejšia pozícia Dôvery nezhorší zmluvné podmienky pre poskytovateľov. Poistenci by preto mali priebežne sledovať prípadné postupné zmeny siete, rušenie benefitov a sprísňovanie podmienok ich čerpania, a takisto rozdiely medzi deklarovaným a reálne dostupným rozsahom starostlivosti.